Nombre y Apellido Tipo Documento CUIT CUIL DNI N° Documento Dirección particular C.P. (Código postal) Localidad Provincia Teléfono Particular (fijo o celular) Teléfono Alternativo (Opcional) Teléfono Celular (Opcional) Especialidad Matricula N° (si posee) Condición Frente al Iva Monotributista Responsable Inscripto E-mail
Nombre Colegio/Institución N° CUIT Dirección Colegio/Institución C.P. (Código postal) Teléfono Colegio/Institución
Tipo de Planes A $ 4.000.000,00 B $ 3.500.000,00 C $ 3.000.000,00 D $ 2.500.000,00 E $ 2.000.000,00 F $ 1.500.000,00 G $ 1.000.000,00 Cantidad de cuotas
Por favor, elija una opción 1 Tarjeta de crédito 2 Débito en cuenta 3 Otro (Pago Fácil, Rapipago, etc.) Visa Mastercard American Express Otra Banco emisor Nro. de tarjeta Fecha de vencimiento (mm/aa) Titular de la tarjeta Nro. de CBU (22 dígitos) Banco emisor Titular de la cuenta Pagar en Pago Fácil o Rapipago.