Formularios online

Seguro Responsabilidad civil - Praxis Médica

Compañía Aseguradora - Empresa del Grupo Swiss Medical Group

El presente formulario contiene información indispensable para la emisión del contrato de seguro de RC Profesional.
Por favor, complete la propuesta (cargando los datos que le solicita este formulario digital), de esta manera, podremos armar la propuesta final y mandar a emitir el Contrato de Seguros.
Las preguntas que le realizamos son de vital importancia para nuestro Dpto. comercial, por lo tanto la reticencia o falsas declaraciones que induzcan a error al asegurador, el mismo hará nulo el seguro. Esta propuesta formará parte de la póliza que se le enviara por nuestro Productor Asesor de Seguros.

Datos del Futuro Asegurado



Antecedentes Académicos

Actividad laboral

Cobertura

Historia Siniestral

Anexar los reclamos por responsabilidad civil profesional y general recibidos en los últimos cinco años indicando:

  • Fecha del acto médico
  • Fecha en la cual se notificó el reclamo a la aseguradora
  • Descripción del hecho (siniestro)
  • Lugar dónde se produjo el hecho
  • Estado actual: Reclamo no judicial, Mediación, Juicio, Terminado (indique fecha y monto) Si fuera reclamo judicial indique fecha y monto de la demanda inicial
  • Indique a quién/enes se le/s asigna responsabilidad: Médicos, Otro profesional de la salud, Institución que solicita el seguro, Otra institución
  • Especialidades involucradas

Documentación Médica/Historia Clínica

Suma Asegurada elegida según cotización enviada

Forma de pago

IMPORTANTE!:

  • El pago con tarjetas es solo para tarjeta emitidas en la República Argentina.
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AUTORIZACIÓN DE DEBITO EN TARJETA DE CRÉDITO:

  • Por la presente, autorizo a SMG Compañía Argentina de Seguros S.A., a que las cuotas correspondientes al presente seguro, sean cobradas a través de mi tarjeta de crédito. Por lo tanto, debitarán en mi cuenta los importes correspondientes, como asimismo podrán entregar si es necesario, el original de esta solicitud a la empresa emisora de la tarjeta. La presente autorización continuará vigente hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Reconozco expresamente que tanto la prestación del servicio por parte de SMG Compañía Argentina de Seguros S.A., como los importes que autorizo a debitar, tienen como causa exclusiva la relación contractual existente entre SMG Compañía Argentina de Seguros S.A. y el/la suscripto/a Tomo conocimiento de que mi póliza no tendrá cobertura si SMG Compañía Argentina de Seguros S.A., se viera imposibilitada de percibir los premios correspondientes por causa de mi exclusiva responsabilidad.

VIGENCIA:

  • La vigencia de la cobertura se inicia desde el momento en el cual esta propuesta es aceptada por SMG Compañía Argentina de Seguros S.A.

TIPO DE COBERTURA:

  • Esta propuesta de seguro se basa en la condición de que el acto médico del que deriva la Responsabilidad del solicitante sea practicado durante la vigencia de la póliza, y que a su vez, el daño y el reclamo sean denunciados dentro del período de cobertura. En las condiciones particulares del frente de la póliza, el Asegurado podrá conocer el costo del Endoso de Extensión del Período de denuncias para mantener la cobertura indefinidamente para hechos ocurridos en el plazo de vigencia emitido.
Declaro que los datos enviados son fidedignos y responden a la verdad, comprometiéndose a notificar en forma fehaciente a su Asesor Comercial y/o Aseguradora cualquier modificación en relación a los mismos.
El envió de este formulario no implica la finalización del trámite, hasta tanto, no reciba el acuse de recibo por parte del Productor Asesor Comercial que está tratando la emisión de su contrato. Una vez recibido el conforme, se procederá a la emisión del mismo y se le estará notificando el número de Póliza asignado.