Datos del cliente
Nombre y apellido
Teléfono fijo
Teléfono celular
E-mail
DNI
Nro. de registro y vencimiento
Compañía de seguro
Tipo (auto, moto, camión, etc)
Marca
Patente
Daños en el vehículo
Descripción del siniestro
Especificar lugar, calle y número, fecha, hora, estado meteorológico, si hubo lesiones, si hubo testigos (informar nombre y apellido, DNI, teléfono y dirección del mismo), si manejaba usted como asegurado/a, si manejaba otra persona (aclarar si es pariente e informar nombre y apellido, DNI, fecha de nacimiento, número de registro y vencimiento).
Todos los campos son obligatorios